附加2： 既定选题：□
自由选题：□
序号：
编码：
2015年河北省大学生“调研河北”
社会调查活动
项目申请书
所属院校：
指导教师：
团队名称：
填写日期：
河北省大学生“调研河北”社会调查活动组委会制
2015年6月
说 明
1.申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。
2.表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。
3.序号、编码由2015年河北省大学生“调研河北”社会调查活动组委会填写。
4.所有上报材料须是中文，作品一式两份，每份作品都要填写本表。
5.作品请以三号仿宋体打印在A4纸上，附于申报书后，作品版面要求上下页边距2.54厘米，左右页边距3.17厘米，行距设置为固定值28磅。
6.作品须按要求由各校团委统一寄送。
7.其他参赛事宜请向组委会咨询。
表（一） 调研选题介绍
调查题目
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调查时间
| 2015年 月 日至 月 日
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调查地点
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所属院校
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| 指导教师
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团队
主要成员
成员
| 姓 名
| 性别
| 年龄
| 专业年级
| 备注（负责人）
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团队
联系方式
| 通讯地址
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| 邮 编
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电 话
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| 手 机
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指导教师
| 通讯地址
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| 邮 编
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电 话
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| 手 机
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问
题
的
提
出
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研
究
意
义
及
背
景
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|
调
查
计
划
及
方
案
| 调查地的选择及说明
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调查研究方法及说明
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研究优势及说明
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团
委
意
见
| （签字） （盖章）
2015年 月 日
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表（二） 调研活动时间及行程
实地调查时间
| 2015年 月 日—— 月 日
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实地调查地点
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时间安排（请参考调研河北活动整体安排拟定行程）
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时 间
| 阶 段
| 主要事项
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| 前
期
筹
备
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| 实
地
调
研
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| 完
成
调
研
报
告
|
|
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| 末
期
收
尾
工
作
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表（三） 团队成员介绍
团队成员一（负责人）
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姓名
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| 性别
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| 出生日期
| 年 月 日
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院系
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| 专业
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年级
| 专科/本科/研究生 年级
| 生源地
| 省（市） 市（县）
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联系电话
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| 电子邮件
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本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：
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团队成员二
（请根据本团队实际人数增加团队成员表格）
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姓名
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| 性别
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| 出生日期
| 年 月 日
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院系
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| 专 业
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年级
| 专科/本科/研究生 年级
| 生源地
| 省（市） 市（县）
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联系电话
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| 电子邮件
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本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍：
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指导教师
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姓名
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| 性别
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| 出生日期
| 年 月 日
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院系
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| 职 称
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联系电话
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| 电子邮件
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研究方向及专业成果介绍：
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申报选题及团队能力评价（由指导教师填写）
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指导教师签名：
2015年 月 日
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